Kategorija

Priljubljene Objave

1 Rinitis
Unidox Solutab - uradna * navodila za uporabo
2 Preprečevanje
Hladno v zgodnji nosečnosti
3 Preprečevanje
5 najboljših zdravil za zdravljenje rinitisa pri otrocih od 0 do 5 let
Image
Glavni // Rinitis

Antibiotiki: koncentracija telesa


ANTIBIOTSKA KONCENTRACIJA
V TEKOČINI IN TKIVI ORGANIZMA

Za doseganje terapevtskega učinka uporabe antibiotika je pomembno poznati njegovo koncentracijo v krvnem serumu, kot tudi sposobnost prodiranja v tkiva in organe, v katerih poteka glavni patološki proces, tj. Kinetika priprave.

Če je znana najmanjša inhibitorna koncentracija zdravila in vitro in njena možna koncentracija v serumu, je enostavno določiti količino zdravila, potrebnega za zdravljenje (najvišja koncentracija antibiotikov v serumu v skladu s podatki iz literature je v tabeli 33). Najnižja inhibitorna koncentracija antibiotika mora biti nižja od možne koncentracije v serumu pri uporabi terapevtskih odmerkov zdravila, če pa je višja, je treba antibiotik zamenjati, ker učinka ni mogoče doseči.

Različni antibiotiki različno prodirajo v tkiva v telesu, t.j. imajo različna tropizma za določena tkiva. Pomembno je, da kirurg ne pozna samo koncentracije zdravila v serumu, temveč tudi, kako ta ali on antibiotik prodre v mehka tkiva in tkiva mišično-skeletnega sistema. Pri mnogih zdravilih je njihova koncentracija v tkivih določen odstotek serumske koncentracije.

Koncentracija različnih antibiotikov v kostnem tkivu glede na serumske koncentracije je: za penicilin - 30-50%, streptomicin - 10-20%, tetraciklin - 50% (vendar je deponiran), levomycetin - do 30%, eritromicin in oleandomicin - do 15% (A.M. Marshak, 1969).

Antibiotiki: koncentracija telesa

Največja koncentracija antibiotikov v serumu
odvisno od načina dajanja terapevtskih odmerkov zdravila

V eksperimentalni študiji, izvedeni na kuncih z osteitisom, ki jo je povzročila okužba kosti s sevom bakterije Staphylococcus aureus in zdravljeni z intramuskularnim penicilinom, je Reruat (1967) izračunal penetracijski faktor penicilina v kost. 2-3 ure po dajanju antibiotika je njegova koncentracija v krvnem serumu pri zdravih kuncih dosegla maksimum; v kostnem tkivu je bil 8-10 krat nižji, v kompaktni kosti pa 2-krat manjši kot v zobatih. Vsebina penicilina v kostnem tkivu je 2 do 4-krat prej

vsebovala je zdrave kosti. Študija razmerja med koncentracijo zdravila v serumu in kostnim tkivom nam je omogočila izračun koeficienta penetracije penicilina v kostno tkivo:

koncentracija penicilina v kostnem tkivu

koncentracija penicilina v serumu

Za zdrave kosti je koeficient penetracije 0,02–0,10, za vneto pa 0,05–0,40. Glede na ta koeficient, če poznamo občutljivost povzročitelja bolezni, lahko določimo terapevtski odmerek penicilina.

Wysocki (1971) je preučevala koncentracijo penicilina v različnih človeških tkivih. Povprečna raven penicilina v serumu po intravenski aplikaciji 10.000.000 U je bila po njegovih podatkih 89,8 μg / ml; koncentracija v tkivih z uvedbo istega odmerka, odvisno od povprečne vsebnosti v serumu, je prikazana v tabeli. 34

Antibiotiki: koncentracija telesa

Koncentracija penicilina v tkivih telesa
na povprečno vsebnost v serumu

Le 4,4% penicilina prodre v kortikalno plast kosti s povprečno vsebnostjo v krvnem serumu.

Penicilin bolje prodre v kostno tkivo, tako v gobasto in kompaktno, kot tudi v sklerozirane dele kosti, pa tudi v avtotransplantante in homotransplantate po intraosnoznem uvajanju. Hkrati se počasneje izloča iz telesa.

Tetraciklinski antibiotiki imajo določen kostni tropizem. V njem so selektivno lokalizirane in jih z lahkoto zazna svetlo zlato rumena sijaj pri ultravijolični svetlobi, v tkivih, kjer ni tetraciklina, opazimo modrikasto avtofluorescenco.

Mehanizem odlaganja tetraciklina sestavljajo: interakcije med tetraciklinskim jedrom, kostnim kalcijem in beljakovinskim matriksom, med organskim kompleksom kosti in hrustanca (Steendijk, 1964). Ta kompleks nastane z vezavo tetraciklina s kostnim kalcijevim fosfatom.

Z anorgansko strukturo kosti ali z organsko matrico se tetraciklin veže samo preko kovinskih kationov in deluje antimikrobno le v prisotnosti kovine, s katero se tvori močan encim - kovinsko - antibiotični kompleks.

Po dajanju enkratnega odmerka se tetraciklin kopiči in se zadržuje v mehkih tkivih 24–48 ur, v kostnem tkivu pa mesece ali celo leta kasneje.

Zarodna kost intenzivno fluorescira v celotnem obdobju, razen epifiz hrustanca; v kosteh novorojenčkov in mladih živali je fluorescenčni pas v rastni coni najbolj intenziven; pri odraslih živalih kost s površine sploh ne fluorescira, vendar imajo v posameznih osteih zelo dolg sij. Fluorescenca kostnega tkiva se bistveno spremeni z rastjo kosti v dolžini in širini. Luminescenčni pas v metafizi se odmakne od zarodne cone v smeri diaphize, v njej pa je viden samo na prerezu kosti, z drugimi besedami, tetraciklin je globoko v njem (Malek, 1962).

Pri patoloških stanjih - celjenje zlomov, regeneracija kosti in presaditev, osteomielitis - tetraciklin se porazdeli nekoliko drugače kot pri zdravih kosteh. Najbolj intenzivno fluorescenco opazimo na področju patološkega procesa, kjer se jasno razlikuje svetlost regenerativne kostne mase in mrtve kosti (Malek, 1962).

Tetraciklin ne prodre v sinovialno membrano in sinovialno tekočino pri zdravih živalih ali pri eksperimentalnem artritisu (Malek, 1962).

Pri osteomielitisu se tetraciklin lokalizira predvsem na področjih osteogeneze, kjer se odkrije z zlato rumeno fluorescenco, ki ni prisotna v sekvesterjih, v katerih se ne pojavlja osteogeneza.

Glede časa ohranitve antibakterijskih lastnosti tetraciklina, ki se odlagajo v kosteh, se mnenja avtorjev razlikujejo.

V. I. Boyko (1959) je odkril, da tetraciklin, deponiran v kosteh, ohranja visoko antibakterijsko delovanje 2,5 meseca. Po V. Ya. Shlapobersky, V. M. Melnikova, N. E. Makhson in 3. G. Sirinova (1967), antibakterijsko delovanje tetraciklina po eni injekciji ostane v kosteh zajcev do 2 tedna in v kosteh miši do 7 dni.

Koncentracija tetraciklina v vnetih tkivih je višja kot v normalnih (A. M. Golosovker, 1964; Malek, 1962).

Na podlagi rezultatov študij tetraciklinske fluorescence v kostnem tkivu so Anderson in drugi (1963) ugotovili, da ni nobene povezave med antibakterijskim učinkom antibiotika in njegovo fluorescenco. Po eni injekciji ima zdravilo bakteriostatski učinek v kosti do 4 dni, zato se lahko z osteomielitisom tetraciklini daje bolnikom v intervalih 2-3 dni.

Dolgoročno antibakterijsko delovanje tetraciklina v kostnem tkivu je omogočilo njegovo uspešno uporabo pri zdravljenju infekcijskih bolezni kosti. Vendar pa je njegova uporaba trenutno zelo omejena zaradi nastanka visoko odpornih sevov mikroorganizmov.

Sulfonamidi, zlasti madribon, so dobro deponirani v kosteh, vendar, po Areni et al. (1969), njihova kombinacija s tetraciklinom to preprečuje.

Za antibiotik linkomicin, ki ga je prvi opisal Mason et al. (1962), je značilno visoko antibakterijsko delovanje v kostnem tkivu. Po enkratni intramuskularni injekciji 600 mg se zazna tudi v dolgih tubularnih kosteh pri koncentraciji 2,2 do 6,6 μg na gram kostnega tkiva (Holloway, E. a., 1963). Za razliko od tetraciklina ni vezana na kostno tkivo.

V poskusih na podganah, ki so dobivale lincomicin per os s hitrostjo 100 mg na 1 kg telesne teže, po 2 '/ g h, se je največja koncentracija zdravila v kosteh gibala od 3,7 do 8,4 μg na 1 g kosti. 12 ur po dajanju je bil linkomicin v kosteh zadržan v nižji koncentraciji in po 24 urah ni bil zaznan. Pod podobnimi pogoji je bila najvišja koncentracija tetraciklina določena od 2 ‘/ 2 do 8 ur po dajanju, vendar je bila visoka raven vzdrževana do 48 ur.

Z uvedbo eritromicina v odmerku 200 mg na 1 kg živalske mase je bila koncentracija zdravila v kosteh manjša kot pri dajanju linkomicina v odmerku 100 mg / kg (Grady, Stern, 1965). Opazovanja Hnatka (1967) so prav tako pokazala, da linkomicin hitro prodre v kostno tkivo in je v njej v visoki koncentraciji, ki pa ne traja dolgo časa; ker se zdravilo ne kopiči s kostjo.

Pri parenteralni uporabi linkomicina v odmerku 600 mg se je njegova vsebnost v kostih razlikovala od 1 do 4,1 mg / g (Geddes e. A., 1967) in po intramuskularnem dajanju v odmerku 20 mg / kg, njegova raven v diafizi femoralne in tibialne kosti je bila 3,5 μg / g. Ponavljajoče intramuskularno dajanje linkomicina (20 mg / kg vsakih 12 ur) ni povzročilo njegovega kopičenja v kostnem tkivu. Koncentracija antibiotika v kosteh je bila kadarkoli po dajanju enaka eni tretjini vsebnosti v krvnem serumu.

Po Wysocki (1971) je po intramuskularnem dajanju 1200 mg linkomicina njegova povprečna koncentracija v krvnem serumu 9,1 μg / ml. Njena vsebnost v različnih tkivih z uvedbo istega odmerka, odvisno od povprečne koncentracije v serumu, je prikazana v tabeli. 35

Koncentracija linkomicina v kortikalni kosti je nižja kot v drugih tkivih, vendar je v primerjavi s penicilinom (glej tabelo 34), katere vsebnost v koži, podkožju in hrustancu približno enaka, vsebnost linkomicina v mišici in kortikalni plasti bistveno višja.

Antibiotiki: koncentracija telesa

Koncentracija linkomicina v telesnih telesih, odvisno od tega
od povprečne ravni v krvnem serumu

Pri kroničnem vnetju je vsebnost linkomicina v patološko spremenjenih tkivih višja kot pri zdravih (Linzenmeier, 1971). Po navedbah avtorja je pri bolnikih s kroničnim osteomijelitisom koncentracija linkomicina v kostnem tkivu znašala od 1,99 do 3,45 μg na 1 g kosti. V 84% vzorcev je bila vsebnost antibiotikov v kostnem tkivu 20–60% glede na koncentracijo v krvnem serumu.

Po Wysocki (1971) je pri kroničnem osteomijelitisu linkomicin v granulacijskem tkivu pri koncentraciji 8,3 µg / g z vsebnostjo seruma 14,5 µg / g. Pri sekvestraciji, popolnoma izklopljeni iz krvnega obtoka, je bila koncentracija antibiotika enaka 0,25–3,2 µg / ml.

Eden od derivatov linkomicina je 7-kloro-7-deoksilincomicin, klindamicin. Spekter njegovega delovanja ustreza spektru delovanja linkomicina, vendar je in vitro antibakterijski učinek 4–8, včasih pa 8–16 krat višji (Geddes et. A., 1970). Klindamicin se sprosti v kapsulah za peroralno uporabo. Koncentracija v krvnem serumu je višja od koncentracije linkocina po dajanju primerljivih odmerkov. Klindamicin bolje prodre v tkivo, zlasti v kosti.

Vsebnost linkomicina in klindamicina v krvi narašča skoraj sorazmerno s povečanjem odmerka (Simon e. A., 1971). Po mnenju teh avtorjev, z enim samim odmerkom klindamicina pri odraslih, 0,15 g, bo povprečna maksimalna koncentracija v serumu 2,8 + 0,67 µg / ml, pri čemer se bo odmerek podvojil - 4,4 + 0,5 µg / ml..

Pri zdravljenju bolezni sklepov je pomembna sposobnost antibiotika, da prodre v sklepno votlino.

Za praktične namene lahko uporabite povzetek podatkov Drutz in drugi (1967), predstavljen v tabeli. 36. Iz tabele je razvidno, da vsi ti antibiotiki prodrejo v sklep v zadostni koncentraciji, tako z intramuskularno uporabo kot po zaužitju.

Značilnosti glavnih antibakterijskih zdravil pri zdravljenju bolnikov z gnojnimi boleznimi in zapleti

Problem zdravljenja gnojno-vnetnih bolezni, ki je eden od najstarejših v kirurgiji, je še vedno pomemben, kar je odvisno od razširjenosti te vrste patologije, dolgih obdobij zdravljenja bolnikov in visoke smrtnosti. Osnovna načela vsake metode zdravljenja gnojno-nekrotičnih procesov so zgodnje odstranjevanje devitaliziranih tkiv, zatiranje aktivnosti mikroflore v žarišču lezij, pospeševanje reparativne regeneracije.

N.N. Burdenko (1946) je zapisal: »Želja po odstranitvi okužbe je bila vedno naloga zdravnikov - najprej na podlagi empiričnega razmišljanja in nato znanstvenega. Bakteriološka sredstva so v tem in drugem obdobju igrala pomembno vlogo. «

Bakteriostatski antibiotiki ustavijo razmnoževanje bakterij, baktericidno - ubijejo mikrobno celico. Bakteriostatski antibiotiki so tetraciklini, kloramfenikol, nekateri makrolidi in linkozamini, baktericidni - penicilini, cefalosporini, aminoglikozidi, fluorokinoloni, moderni makrolidi, rifampicin, vankomicin. Pri predpisovanju kombinirane antibiotične terapije je kombinacija zdravil z baktericidno in bakteriostatično aktivnostjo nepraktična.

Nezaželeno je uporabljati bakteriostatična sredstva, ki preprečujejo proliferacijo bakterij pri imunokompromitiranih bolnikih (s hudimi okužbami, imunosupresivno zdravljenje, sepso), od česar je odvisno končno uničenje mikrobne celice.

Beta-laktamski antibiotiki (ki vsebujejo beta-laktamski obroč) imajo baktericidni učinek, kar moti sintezo bakterijske celične stene.

Naravni penicilini so zdravilo izbire za piogene streptokokne in klostridijske okužbe (kot tudi za zdravljenje aktinomikoze in sifilisa) in ostajajo aktivni proti anaerobnim in gram-negativnim aerobnim kokom, fuzobakterijam in bakterioidom (razen B. fragilis). V srednje velikih in visokih odmerkih v kombinaciji z aminoglikozidi so učinkoviti pri enterokoknih okužbah. Naravni penicilini so izgubili aktivnost proti stafilokokom, v večini primerov (60-90%), ki proizvajajo encime (beta-laktamaze), ki uničujejo antibiotike penicilinskega tipa.

Penicilini se izločajo predvsem v urinu skozi ledvične tubule (80-90%) in z glomerularno filtracijo (10-20%), tako v biološko aktivni obliki (50-70%) kot v obliki presnovkov. Glede na resnost okužbe se lahko povprečni dnevni odmerki benzilpenicilina gibljejo med 8 in 12 milijoni do 18–24 milijonov ie, pri obdelavi plinske gangrene pa dosežejo 30–60 milijonov ie. Fenoksimetilpenicilin, namenjen za peroralno dajanje, se uporablja za blage okužbe (običajno v ambulantni praksi) in vzdrževalno zdravljenje po poteku zdravljenja z benzilpenicilinom.

Penicilini, odporni na penicilinaze (polsintetični penicilini), se upravičeno štejejo za najučinkovitejše antibiotike pri zdravljenju stafilokokne okužbe pri bolnikih, ki niso alergični na peniciline. So zelo učinkoviti proti streptokokom in so nekoliko slabši od benzilpenicilina pri aktivnosti proti anaerobom; izloča z urinom in žolčem. Meticilin ima omejeno uporabo, saj lahko povzroči intersticijski nefritis. Pri zmernih okužbah se oksacilin priporoča v odmerku 1 g intravensko vsakih 4 ure, za hude okužbe pa je predpisan od 9 do 12 g / dan.

Aminopenicilini (ampicilin, amoksicilin) ​​so polsintetični penicilini druge generacije. Spekter njihovega delovanja zajema veliko (vendar ne vseh) sevov E. Coli, Proteus mirabilis, Salmonella, Shigella, H. Influenzae, Moraxella spp. Zdravila so aktivna proti stafilokokom, ki proizvajajo penicilin, vendar v kombinaciji z zaviralci beta-laktamaz (klavulanska kislina, sulbaktam) te kompleksne droge nimajo te pomanjkljivosti; se kopičijo v urinu in žolču in ne dajejo nefrotoksičnega učinka.

Karboksipenitsilliny (karbenicilina, tikarcilinom) in ureidopenitsilliny (azlocilina, mezlocilina, piperaiillin) sta tretja in četrta generacija polsintetični penicilini so aktivne proti gram-pozitivne in gram-negativne bakterije, kot tudi proti Pseudomonas aeruginosa in Bacteroides. V primeru sinusne okužbe je priporočljivo združiti te antibiotike z gentamicinom (sinergizem delovanja), vendar raztopin obeh zdravil ne smemo mešati, ker je njihova inaktivacija možna.

Kombinirani polsintetični penicilini: ampicilin / sulbaktam, amoksicilin / klavulanska kislina, tikarcilin / klavulanska kislina (timentin) so odporni na beta-laktamaze in so učinkoviti proti sevom stafilokokov, ki proizvajajo beta-laktamaze, ki se uporabljajo za medsebojno odvisne in netočne interdemezije ter druge primere sočasnih in netočnih in netočnih oblik kongenitalnega kolitisa. Pri zdravljenju hudih okužb ni priporočljivo uporabljati polsintetičnih penicilinov kot monoterapijo. Izloča se ledvice (80-85%) in jetra (15-20%).

Posebno mesto med beta-laktamskimi antibiotiki zavzemajo monobaktami, saj se njihova aktivnost razteza le na gram-negativne bakterije, ki niso Acinetobacter, Pseudomonas cepacia, Pseudomonas maltopillia, vključno s sevi, ki proizvajajo beta-laktamazo. Aztreonam je neučinkovit pri anaerobnih okužbah in skoraj ne vpliva na gram pozitivne aerobe. Lahko se uporablja za okužbe mehkih tkiv, kosti in sklepov, peritonitis, sepso. Zaradi nizke toksičnosti se ta antibiotik pogosto uporablja namesto aminoglikozidov pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic in pri starejših bolnikih.

Karbapenemi - ipenenem (tieni), melopinem (meronem) spadajo tudi v skupino novih beta-laktamskih antibiotikov, odpornih na beta-laktamazo, in imajo najširši spekter protibakterijskega delovanja, kar zavira do 90% vseh aerobnih in anaerorb mikroorganizmov. So neučinkoviti proti meticilin odpornim stafilokokom, vendar so izbrana zdravila pri zdravljenju peritonitisa, nekroze trebušne slinavke in drugih resnih bolnišničnih okužb, ki jih povzroča Acinetobacter spp. in P. aeruginosa.

Cefalosporini imajo širok spekter delovanja in izrazito aktivnost proti stafilokokom, ki proizvajajo penicilin. Cefalosporini prve generacije (cefazolin, cefalogin, cefaleksin itd.) So bolj aktivni proti gram-pozitivnim bakterijam. Cefalosporinov druge generacije (cefuroksim, tsefoksigin, cefamandola, tsefakmor, cefmetazole et al.) Drugega dokumenta na gram negativni patogeni (razen Prseudomonas spp. Acinetobacter spp.) In tsefotetam, cefmetazole učinkovit proti anaerobov (zlasti Bacteroidesfragilis), ki se razteza njihovo uporabo z mešanimi aerobnimi anaerobnimi okužbami.

Cefalosporini tretje generacije (cefotaksim, ceftazim, cefoperazon, ceftriakson itd.) So še bolj izrazita aktivnost proti gramno negativni flori, vključno s P. aeruginosa (ceftazidim, cefoperazon) in so 2 do 4-krat manj učinkoviti za stafilokokno monoinfekcijo. Četrte generacije cefalosporinov (cefepime, cefpirim) v domači praksi še niso našle vredne uporabe, čeprav je njihov spekter delovanja proti gram-negativni flori primerljiv s karbapenemi.

Aminoglikozini spadajo tudi v antibiotike širokega spektra z baktericidnim učinkom proti gram-pozitivnim kokom (čeprav je napačno začeti zdravljenje s stafilokokno okužbo) in veliko gram-negativnih bakterij (Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.), Ki jim omogoča uporabo, zlasti v kombinaciji z beta-laktamskimi antibiotiki za zdravljenje hudih bolnišničnih okužb. Aminoglikozidi prve generacije (streptomicin, kanamicin, monomicin, neomicin), drugi (gentamicin, tobramicin, netilmicin) in tretji (amikacin, sizomicin) so ločeni.

Aminoglikozidi prve generacije so praktično izgubili svoj pomen v medicinski praksi (z izjemo streptomicina v ftiopneumologiji in pri zdravljenju enterokoknega endokarditisa v kombinaciji z benzilpenicilinom in neomicinom peroralno s predoperativno pripravo črevesja). Aminoglikozidi slabo prodirajo skozi krvno-možgansko pregrado, v žolč, kostno tkivo; v plevralni, perikardialni, ascitni tekočini, bronhialnem izločku, izpljunku, aminoglikozidih se izločajo z urinom.

Opazovanja zadnjih let kažejo, da je enkratno dajanje aminoglikozidov prednostno pred večkratnimi injekcijami zaradi bolj izrazitega baktericidnega učinka na patogen in manjše pojavnosti neželenih učinkov.

Makrolidi [eritromicin, azitromicin (sumamed), roksitromicin (rulid), midamicin (makropen itd.) So razvrščeni kot bakteriostatična zdravila, vendar v visokih odmerkih in nizko oploditvijo mikroorganizmi delujejo baktericidno. Streptokoki, stafilokoki in gram-negativni anaerobi (razen za B. fragilis) so občutljivi na njih, pri blagih do zmernih stafilokoknih okužbah pa so zdravila za bolnike z alergijami na penicilin in cefalosporin. Z eritromicinom se odpornost mikroflore hitro razvija.

Tetraciklini bakteriostatično delujejo na številnih gram-pozitivnih in gram-negativnih mikroorganizmih, vendar se zaradi hitrega razvoja odpornosti in slabe tolerance pri zdravljenju bolnikov praktično ne uporabljajo. Ta skupina vključuje tetraciklin, oksitetraciklin in polsintetične tetracikline - doksiciklin (vibramicin), minociklin.

Fluorokinoloni [ciprofloksacin, lomofloksacin, oloksacin (tarivid), pefloksacin, slarfloksacin in drugi] uničujejo celice mnogih sevov gram-negativnih bakterij (vključno s P. aeruginosa), stafilokoki in selektivno - streptokoki, ne vplivajo na anaerobne encime, ki zavirajo fitokokcinocinokrine. Dobro se absorbirajo pri zaužitju, kar zagotavlja doseganje terapevtskih koncentracij v bioloških tekočinah in tkivih, pri hudih okužbah pa je zaželena infuzija zdravila. Izloča se z urinom, kjer se dosežejo visoke ravni antibiotikov. Fluorokinolon je zelo občutljiv na stafilokoke in intracelularne bakterije, Mycobacterium tuberculosis

Kemična antibakterijska zdravila

Pri zdravljenju vnetnih bolezni so učinkovita sulfa zdravila, ki imajo baktericidni učinek na gram-pozitivne in gram-negativne flore. Najpomembnejši so sulfonamidi dolgotrajnih (sulfapiridazin, sulfadimetoksin) ali super-dolgoročni (sulfalenski) učinki. Največja koncentracija dolgodelujočih zdravil v krvi po enkratnem odmerku se zmanjša za 50% po 24-48 urah, 50% zdravila pa se izloči z urinom po 24–56 urah, terapevtska koncentracija sulfalena pa se po 65 urah zmanjša za 50%, bakteriostatična koncentracija pa ostane v t 7 dni. Zdravila se uporabljajo tudi v kombinaciji z antibiotiki pri zdravljenju gnojnih bolezni mehkih tkiv, žleznih organov, osteomielitisa, gnojnih ran.

Sulfapiridazin in sulfapiridazin-natrij se uporabljata peroralno po shemi, potek zdravljenja pa je 5-7 dni. Sulfapyridazin-natrij v obliki 3-10% raztopine se uporablja za pranje ran; 10% raztopina zdravila na polivinilnem alkoholu se topikalno uporablja za rehabilitacijo gnojnih žarišč. Sulfalen se daje peroralno, intravensko v enakih odmerkih (posebne ampule po 0,5 g).

Sulfonamidni pripravki v kombinaciji z diaminopirimidinskimi derivati ​​(Bactrim, Biseptol) imajo aktivni protibakterijski učinek.

Od derivatov nitrofurana se za zdravljenje vnetnih bolezni uporablja intravensko 300-500 ml (0,3-0,5 g) 0,1% -nega intravenskega kalijevega furagina, pri čemer se uporablja 3–7 infuzij na tečaj. Lokalno se uporablja za rehabilitacijo gnojnih votlin.
Kemično antiseptiki se uporabljajo lokalno, ki vam omogočajo, da ustvarite visoko koncentracijo neposredno v središču gnojnega vnetja. Zdravila so bolj odporna na učinke vnetja ali nekroze kot antibiotiki. Antibakterijsko delovanje antiseptikov povečuje fizikalne dejavnike - drenažo, ultrazvok, lasersko energijo, plazmo; nekrotični - proteolitični encimi, natrijev hipoklorit; biološki dejavniki (bakteriofagi) itd.
Antiseptiki imajo širok antibakterijski spekter delovanja, dajejo baktericidni ali bakteriostatski učinek. Odpornost mikroorganizmov na njih je relativno nizka, širjenje teh oblik je majhno. Zdravila se slabo absorbirajo, vendar so stabilna med dolgotrajnim shranjevanjem in redko kažejo neželene učinke (dražilne ali alergične).
Najbolj učinkoviti antiseptiki, ki se uporabljajo v kirurški praksi, so površinsko aktivne snovi (površinsko aktivne snovi):
• klorheksidin diglukonat.
Delovne koncentracije so 0,02–0,5%;
• katapol, delovna koncentracija 0,1-0,4%;
• Miramistin - v koncentraciji 0,01%;
Spekter delovanja površinsko aktivnih snovi - aerob, anaerob, gobe.
Pripravki iz jodida:
• Povidon-jod (jodopiron, betadin).
Delovna koncentracija je 0,1–1,0%;
• jodinol - pripravljena raztopina.
Spekter delovanja jodnih zdravil - aerobov, anaerobov, gob.
Derivati ​​kinolina in kinoksalina:
• rivanol (etakridalaktat) - 0,05—0,2%;
• dioksidin - 0,5-1,0%.
Pripravki vplivajo na aerobno in anaerobno floro.
Derivati ​​nitrofurana: t
• furatsilin 1: 5000;
• furagin K (furazidim) - 1:13 000.
Spekter delovanja - aerobi in anaerobi.
Elektrokemične rešitve:
• natrijev ripoklorit 0,03–0,12%.
Spekter delovanja - aerobi, anaerobi, gobe.

Ta zdravila dajejo izrazit antibakterijski, predvsem baktericidni učinek, kadar se nanašajo lokalno pri zdravljenju ran (pranje, omočenje tamponov), sanacija sluznice. Takšna zdravila se uporabljajo za roke kirurga. Pripravki se uporabljajo za intrakavitarno dajanje, pri empiemih, vendar za sanacijo velikih gnojnih votlin, katerih serozna membrana ima izrazito sorpcijsko sposobnost (peritoneum), je mogoče uporabiti samo pripravke, primerne za intravensko dajanje (kalijev furagin, dioksidin, natrijev hipoklorit). Pretočna, pretočna drenaža, peritonealna dializa vam omogočajo, da se izognete splošnemu toksičnemu učinku zdravil zaradi njihove absorpcije v kri.

Piogena flora nima absolutne občutljivosti na antiseptike, čeprav je pri nekaterih zelo visoka. Torej, v skladu z G.E. Afinogenov in M.V. Krasnov (2003), klorheksidin, dioksidin, katapol, jodoprin, S. aureus je občutljiv pri 69-97% sevov. Največja občutljivost je opazna pri katapolu (97%). E. coli je najbolj občutljiv na dioksidin in katapol (78%), klorheksidin in jodopiron pa v 55–58%. Proteus spp. najbolj občutljiv na klorheksidin in dioksidin (90 in 84%), in na jodopiron - le v 35%, na katapol - v 40%. Ps. aeruginosa je najbolj občutljiv na dioksidin (92%), klorheksidin in jodopiron (52-62%).

Učinkovitost antiseptikov se povečuje z njihovo kombinirano uporabo ali v kombinaciji s fizičnimi antiseptiki.

Porazdelitev v telesu, organotropni antibiotiki

Antibiotska aktivnost je določena z akumulacijo v žarišču lezije. Koncentracija zdravila mora biti dovolj visoka, izpostavljenost pa dolga. Delovanje antibiotika je prav tako označeno z "antibakterijskim titrom", tj. razmerje med koncentracijo antibiotika v krvi (tkiva) in njegovo minimalno koncentracijo, ki ima antibakterijski učinek. V praktičnem delu je dovolj določiti koncentracijo antibiotika v krvi.

V idealnem primeru naj bi koncentracija peparatov v leziji zagotovila baktericidni učinek. Med koncentracijami antibiotikov v krvi in ​​tkivih praviloma obstaja določen odnos, ki je določen s splošno difuzijsko sposobnostjo zdravila. Taka zdravila kot kloramfenikol, eritromicin, oleandomicin imajo visoko sposobnost difuzije. Za tetraciklin je 50%, za aminoglikozide - približno 30%, za peniciline - 10-30%.

Torej, ko je koncentracija eritromicina v krvi 1-3 μg / ml, je njena vsebnost v pljučih 30%, v kosteh - do 15%. Ko koncentracija penicilina v krvi 0,5-3 U v trebušni votlini, doseže 30-50%, v plevralni - 20-30%, v kosteh - 30-50%. Kopičenje zdravila pri izbruhu vnetja je odvisno tudi od nagnjenosti antibiotikov do organov in tkiv.

Penicilini, makrolidi, tetraciklini, aminoglikozidi, monobaktami, fluorokinoloni imajo visoko afiniteto za pljučno tkivo. Povprečna stopnja tropizma je zabeležena pri linkozaminih, fuzidini.

Rifampicin, monobaktami kažejo visok tropizem za pleuro, sposobnost kopičenja v plevralnem eksudatu, fluorokinolone, tetracikline, fuzidin, makrolide, nizek tropizem v polimiksinih in linkosaminih imajo zmeren tropizem.

Fluorokinoloni imajo povprečni tropizem za medijastinalno celulozo.

Linkosamini, cefalosporini, fuzidin, fluorokinoloni kažejo visok tropizem za kostno tkivo; srednje - tetraciklini (monobaktam ima tropizem do kostnega tkiva prsnice, fuzidin - do tkiva hrustanca), nizke - peniciline, makrolide.

Visok tropizem v mišičnem tkivu cefalosporinov, makrolidov, monobaktamov, fluorokinolonov; srednje - v linkozaminih, rifampicinu, z nizko vsebnostjo makrolidov.

V limfoidno tkivo, bezgavke, makrolide in fluorokinolone kažejo visok tropizem.

Povprečni tropizem za tkivo dojk je prikazan s fuzidinom, ki se izloča v mleko.

Penicilini imajo visoko afiniteto za jetrno tkivo in žolč. fluorokinoloni, makrolidi, srednje - aminoglikozidi, cefalosporini, makrolidi. Karbopenem ima za tkivo trebušne slinavke visoko stopnjo tropizma, srednje - aminoglikozide, fluorokinolone, rifampicin.

Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

20 Poglavje 1. Zdravljenje bolnikov z gnojnimi boleznimi

Za tetraciklin je 50%, za aminoglikozide - približno 30%, za peniciline - 10-30%. Torej, ko je koncentracija eritromicina v krvi 1-3 μg / ml, je njena vsebnost v pljučih 30%, v kosteh - do 15%. Ko koncentracija penicilina v krvi 0,5-3 U v trebušni votlini, doseže 30-50%, v plevralni - 20-30%, v kosteh - 30-50%. Kopičenje zdravila pri izbruhu vnetja je odvisno tudi od nagnjenosti antibiotikov do organov in tkiv.

Penicilini, makrolidi, tetraciklini, aminoglikozidi, monobaktami in fluorokinoloni imajo visoko afiniteto za pljučno tkivo. Povprečna stopnja tropizma je zabeležena pri linkozaminih, fuzidini.

Rifampicin in monobaktami za pleuro kažejo visok tropizem, sposobnost kopičenja v plevralnem eksudatu, fluorokinoloni, tetraciklini, fuzidin, makrolidi in nizki tropizem polimiksinov in linkosaminov imajo zmeren tropizem.

Fluorki noloni imajo povprečni tropizem za medijastinalno celulozo.

Linkosamini, cefalosporini, fuzidin, fluorokinoloni kažejo visok tropizem za kostno tkivo; srednji je tetraciklini (monobaktami imajo tropizem do kostnega tkiva prsnice, fusi din do hrustanca), nizki penicilini, makrolidi.

Visok tropizem v mišičnem tkivu cefalosporinov, makrolidov, monobaktamov, fluorokinolonov; srednje - v linkozaminih, rifampicinu, z nizko vsebnostjo makrolidov.

V limfoidno tkivo, bezgavke, makrolide in fluorokinolone kažejo visok tropizem.

Povprečni tropizem za tkivo dojk je prikazan s fusi din, ki se izloča v mleku.

Penicilini, fluorokinoloni, makrolidi imajo visoko tropsko do jetrno tkivo, žolč in aminoglikozidi, cephus losporins in makrolidi so srednje ravni. Karbopenem ima za tkivo trebušne slinavke visoko stopnjo tropizma, srednje - aminoglikozide, fluorokinolone, rifampicin.

Pomembne težave pri uporabi antibiotikov pri gnojni kirurgiji v sodobnih razmerah so posledica sprememb v sestavi vrst in lastnostih patogenov. Odpornost mikroorganizmov je najbolj izrazita pri antibiotikih prve generacije (penicilini, aminoglikozidi, tetraciklini). To velja predvsem

1.1. Antibakterijsko zdravljenje

statilokoki in gram-negativne bakterije (E. coli, Proteus, Ps. aeruginosa itd.), ki so zaradi mutagenega delovanja zdravil pridobili visoko odpornost na antibiotike (in celo odvisnost od antibiotikov).

Odpornost na zdravilo (odpornost) razumemo kot ohranjanje sposobnosti mikroorganizma, da proliferira pri koncentracijah antibakterijskega zdravila, ki zavira rast glavnega dela njegove populacije ali večine drugih mikroorganizmov.

V klinični praksi se odpornost kaže v odsotnosti protimikrobnega učinka pri zdravljenju infekcijske bolezni.

Razlikujte med naravno odpornostjo (gensko določeno) in pridobljeno kot rezultat mutacije posameznih sevov bakterij in selekcijo odpornih klonov ali kot rezultat plazmida, tj. ekstrakromosomska, izmenjava genetskih informacij med posameznimi bakterijskimi celicami.

Virusi so naravno odporni na antibiotike, med bakterijami z naravno odpornostjo pa so gramnegativne bakterije odporne na naravne peniciline in linkosamine; enterobakterije in psevdomonad - na makrolide; enterokoki - za cefalosporine; anaerobne bakterije - do aminoglikozidov; pnevmokoki - na aminoglikozide.

Pridobljena odpornost je bodisi zabeležena pred zdravljenjem z antibiotiki - primarna odpornost (npr. Odpornost stafilokokov na peniciline pri sintezi beta-laktamaze) ali pa se pojavi ali poveča med zdravljenjem z antibakterijskimi zdravili - sekundarno odpornostjo.

Odpornost mikroorganizmov je strogo specifična za posamezne antibiotike ali več antibakterijskih zdravil znotraj ene skupine, kar zagotavlja popolno ali delno navzkrižno odpornost na protimikrobna sredstva s podobno kemično strukturo.

Med tetraciklini opazimo popolno navzkrižno odpornost med rezistentnimi bakterijami; naravni penicilini; oksacilin in meticilin; cefalosporini prve generacije; linkosaminov.

To pomeni, da se lahko laboratorijska določitev občutljivosti patogena na antibiotike zaradi občutljivosti na eno od zdravil v vsaki skupini presoja o antimikrobni aktivnosti drugih t

Poglavje 1. Zdravljenje bolnikov z gnojnimi boleznimi

ki spadajo v to skupino. To se ustrezno upošteva pri izbiri antibiotika.

Delna navzkrižna odpornost je opažena pri makrolidih, saj so ta zdravila (zlasti zadnja generacija) v spektru protimikrobnega delovanja nekoliko drugačna. Vendar pa je glede na gram-pozitivne koke, da bi označili celotno skupino kot celoto, dovolj, da določimo občutljivost na eritromicin sam.

Podatke o občutljivosti enterobakterij na posamezne cefalosporine tretje generacije lahko ekstrapoliramo na celotno skupino (to ne velja za psevdomonade).

Odpornost na oksacilin (meticilin) ​​pri stafilokokih je pokazatelj poliurezistentnosti.

Gnojno-vnetne bolezni zdaj pogosto povzročajo stafilokoki, ki so zelo odporni na antibiotike prve generacije - peniciline, aminoglikozide, tetracikline. Uporaba antibiotikov, ob upoštevanju občutljivosti mikroflore na njih, je postala nepogrešljiv pogoj za racionalno antibakterijsko zdravljenje. Zaradi neučinkovitosti običajnih antibiotikov je priporočljivo uporabljati nova zdravila, ki imajo anti-stafilokokno aktivnost. Takšni novi antibiotiki vključujejo vankomicin, polsintetične aminoglikozide, cefalosporine, linkomicin. Pri stafilokokni okužbi mehkih tkiv so učinkoviti polsintetični penicilini; v primeru mešanih okužb, aminoglikozidov nove generacije, so kombinacije antibiotikov z dolgodelujočimi sulfonamidi in nitrofurani najučinkovitejše.

Med patogeni vnetnih bolezni je na določenem mestu prisoten pogojno patogeni mikroorganizem.

- ne-sporogeni (ne-klostridijski) anaerobi (pretežno bakterioidi z naravno odpornostjo na večino antibiotikov). Osnova antibakterijske terapije gnojno-vnetnih bolezni, ki jih povzročajo nesporogeni anaerobi, je določanje odpornosti mikroflore na zdravilo. Gram-pozitivni in gram-negativni anarobni koki so zelo občutljivi na večino antibiotikov, in gram-negativne bakterije so običajno odporne na večino antibakterijskih zdravil. V zvezi s tem morate pri okužbah, ki jih povzročajo anaerobni koki, uporabljati polsintetične peniciline, makrolide, linkomicin. Gram-negativne anaerobne bakterije

občutljivi na najnovejše peniciline - azlocilin in mezlocilin. V zvezi z anaerobno okužbo so učinkoviti klindamicin, metronidazol, dioksidin.

Visoka odpornost na antibiotike določa strogo diferenciran pristop k predpisovanju antibiotikov, katerih arzenal dopolnjujejo tretji in četrti razred antibiotikov (aminoglikozidi, makrolidi, polsintetični penicilini, cefalosporini, fluorokinoloni itd.). Bakteriološko spremljanje je pomemben pogoj za ustrezno antibiotično zdravljenje kirurških okužb.

Za pravilno interpretacijo rezultatov bakterioloških raziskav je treba vedeti, da:

• stafilokoki, ki proizvajajo penicilin (odporni na benzilpenicilin), odporni na aminopeniciline, karboksipeniciline, ureidopeniciline;

• stafilokoki, odporni na meticilin in oksacilin, so odporni na vse beta-laktamske antibiotike (vključno s cephus losporins) in so praviloma odporni na aminoglikozide in linkosamine; možno klinično uporabo glikopeptidov;

• v primeru stabilnosti stafilokokov na katerikoli aminoglikozid, je nepraktično predpisati ta zdravila, ker se odpornost na vse antibiotike te skupine hitro razvija;

• Gram-negativne bakterije imajo delno navzkrižno odpornost na aminoglikozide - patogeni, odporni na aminoglikozide prve generacije, so dovzetni za gentamicin, odporni na gentamicin so občutljivi na aminoglikozide tretje generacije, ne pa obratno.

Za delovanje antibiotikov na mikrobno celico so značilni ne le specifičnost vrste patogena, njegova odpornost na zdravila, ampak tudi biološke intraspecifične značilnosti. Tako aminoglikozidi, polimiksini vplivajo na razmnoževanje mikroorganizmov in ne delujejo na iste patogene izven obdobja gnezdenja, zato je uporaba teh antibiotikov za kronično okužbo neučinkovita.

Spremljanje občutljivosti infekcijskih povzročiteljev antibiotikov pri bolnikih omogoča pravočasno ugotavljanje odpornosti bakterij na zdravila in spremembe v strategiji in taktikah antibiotične terapije za preprečevanje bolnišničnih okužb.

Poglavje 1. Zdravljenje bolnikov z gnojnimi boleznimi

Kombinirana uporaba antibiotikov se uporablja v mikrobnih združenjih. Pri izbiri zdravil je treba upoštevati njihovo porazdelitev v telesu in interakcijo med njimi, ki je lahko sinergistična, antagonistična ali brezbrižna. Bolje je uporabljati zdravila z sinergističnim učinkom, vendar z drugačnim mehanizmom delovanja, mikroflora pa mora biti občutljiva na vse antibiotike, vključene v kombinacijo.

Sinergizem antibiotikov je najbolj izrazit v skupini zdravil, ki imajo baktericidni ali bakteriostatski učinek. Najbolj primerna kombinacija antibiotikov z različnim spektrom delovanja. Kombinirana uporaba antibiotikov, ki spadajo v isto skupino (aminoglikozidi, tetraciklini, makrolidi itd.), Ni priporočljiva zaradi nevarnosti seštevanja neželenih učinkov (toksični učinek). Na primer, nefrotoksični in ototoksični učinki aminoglikozidov (streptoticin, kanamicin, monomicin, gentamicin itd.) Se povečajo, kadar se uporabljajo skupaj ali kadar se eno zdravilo nadomesti z drugim iz iste skupine. Toksični učinek se poveča s kombinirano uporabo aminoglikozidov in vankomicina. Izjema so antibiotiki iz skupine penicilinov, vključno s polsintetičnimi.

Kombinirana uporaba antibiotikov je učinkovita le, če eno od zdravil olajša učinek na mikrobno celico drugega, kar ustvarja sinergistični (povečevalni) učinek ali ko se učinek zdravil sešteje. Pri zdravljenju gnojno-vnetnih kirurških bolezni, ki jih povzroča mešana okužba, so učinkovite kombinacije polsintetičnih penicilinov in aminoglikozidov.

Pri okužbah s Proteusom je učinkovita kombinacija karbenicilina in aminoglikozidov. Pri gnojno-vnetnih boleznih, ki jih povzročajo anaerobne flore, ki tvorijo spore, ali mešane aerobne in anaerobne okužbe, ima kombinacija levomycetina z aminoglikozidi dober učinek.

Metronidazol (trihopol), dioksidin v kombinaciji z antibiotiki imajo visoko učinkovitost proti anaerobom, ki tvorijo spore.

Kombinirana uporaba kemičnih antiseptikov in antibiotikov je pogosto omejena zaradi antagonizma ali toksičnosti teh zdravil. Zato kombinirana uporaba sulfonamidov kratkega, dolgega in superlong delovanja ni možna zaradi antagonizma ali toksičnosti njihovih kombinacij z levomycetinom, ristomicinom, aminoglikozidi; dolgotrajno delujočih sulfonamidov, ki niso združljivi z naravnimi penicilini. Nitrofuranskih pripravkov ni mogoče kombinirati s kloramfenikolom, polimiksinom, rižem tomitsinom zaradi povečane toksičnosti. Njihova kombinacija z naravnimi polsintetičnimi penicilini, cefalosporini, aminoglikozidi je indiferentna.

Kombinacija hidroksikinolinskih derivatov z antibiotiki vseh skupin je indiferentna, z izjemo protiglivičnih antibiotikov nistatina in levorina, s katerimi so opaženi sinergistični, medsebojno krepilni učinki in s tetraciklinom kombinacija s katero daje sinergistični učinek.

Možna je kombinirana uporaba dioksidina in metronidazola z antibiotiki vseh skupin, opažena pa je tudi njihova skupna aktivnost.

Protiglivični antibiotiki nistatin in levorin so združljivi z antibiotiki vseh skupin in kemičnimi antiseptiki s popolno učinkovitostjo.

Kombinacija Nevigramona s polimiksinom in amiglikozidi ni racionalna zaradi toksičnosti teh kombinacij.

Med kemičnimi antiseptiki, ki se uporabljajo za zdravljenje vnetnih bolezni, obstajajo določeni odnosi. Zato zaradi toksičnosti sulfanilidi niso združljivi z dolgimi, kratkimi in dolgotrajnimi praški, kombinacije sulfonamidov in nitrofuranov, sulfonamidov in nevigramona, nevigramona in nitrofuranov so strupene.

Pri kombiniranem protibakterijskem zdravljenju dveh ali več protibakterijskih zdravil (antibiotikov, kemičnih antiseptikov) ni mogoče dati v eni brizgi ali v enem sistemu z intravensko infuzijo, ni priporočljivo dodajati mešanice antibiotikov in kemičnih antiseptikov infuzijskim raztopinam.

Poglavje 1. Zdravljenje bolnikov z gnojnimi boleznimi

Antibiotiki pri gnojni kirurgiji

Zaradi precenjenosti možnosti uporabe antibiotikov pri zdravljenju gnojnih bolezni lahko zamudimo trenutek, ko je potrebno nadaljevati z racionalnejšim primarnim ali dodatnim kirurškim posegom. Uspeh zdravljenja gnojno-vnetnih bolezni je določen z racionalnim pristopom do vsakega pacienta, s preučevanjem značilnosti in lastnosti patogena ali njihovih združenj. Uporaba antibiotikov ne nadomešča kirurškega posega, temveč jo le dopolnjuje. Delež antibakterijske in razstrupljevalne terapije pri zmanjševanju umrljivosti bolnikov z gnojno-vnetnimi boleznimi dosega 20-30% uspeha; pri peritonitisu je uspeh 20%; (Wittman D., 1991). 70–80% uspeha se določi s kirurško taktiko. Toda neustrezna protibakterijska terapija ima včasih odločilno vlogo, zato je le en dan kasneje začelo zdravljenje povečati smrtnost sepse za 10%.

Antibakterijsko zdravljenje se izvaja ob upoštevanju stanja bolnika, lastnosti patogena ali njihovih združenj. Antibiotiki so izbrani ob upoštevanju njihovega tropizma do organov in tkiv ter možnosti njihove medsebojne interakcije s kombinirano uporabo.

Klasična načela racionalne antibiotične terapije

Ta načela so naslednja: t

• patogen mora biti občutljiv na antibiotik;

• terapevtska koncentracija zdravila mora nastati v središču infekcijskega vnetja;

• Kombinacija baktericidnih in baktericidnih antibiotikov je nesprejemljiva;

• Antibiotikov ni mogoče uporabljati s podobnimi stranskimi učinki.

Pri izbiri antibiotikov se je treba osredotočiti na njihovo aktivnost proti določenim patogenom. Povzetek podatkov vodi M.N. Zubkov (2000).

Poznavanje občutljivosti mikroorganizma je potrebno za pravilno uporabo antibiotika in za predvidevanje kliničnega učinka je treba upoštevati njegovo verjetno koncentracijo na mestu okužbe in rezultate uporabe zdravila za zdravljenje določene okužbe.

V praksi gnojne kirurgije se antimikrobna terapija najpogosteje začenja z empirično izbiro zdravil.

Prevladujoče ideje o etiologiji bakterijskih okužb z različnimi oblikami in lokalizacijo procesa ter glavne značilnosti antibiotikov so osnova za

empirično (vključno s kombinacijo) protimikrobno terapijo

pred izolacijo patogena.

Pri torakalni kirurgiji se gnojno-destruktivne pljučne bolezni pogosteje pojavljajo v ozadju pljučnice, po ambulantnem postopku ali v bolnišnici za dolgoročno antibiotično zdravljenje. Pred sprejemom v bolnišnico poteka manj časa za aspiracijske abscese pljuč, gangreno pljuč. Pri otrocih in bolnikih v delovni starosti, ko je stafilokoki povzročitelj pljučnice in antibiotična terapija ni bila izvedena že prej, se zdravljenje začne s cefalosporini (cefazolin, cefomandol) v kombinaciji z gentamicinom, saj udeležbe v vnetnem destruktivnem procesu gram negativne flore ni mogoče popolnoma izključiti. Vankomicin se predpiše takoj za dolgoročno destruktivno pljučnico. V prejšnji antibakterijski terapiji s cefalosporini prve in druge generacije je vankomicin prikazan v kombinaciji s cefalosporini tretje generacije (claforan, ceftriakson) ali cefalosporini druge generacije z gentamicinom. Pri starejših, oslabljenih bolnikih,

pri ljudeh, ki trpijo za kroničnim alkoholizmom, ko so povzročitelji pljučnice pogosteje Klebsiella, empirična terapija se začne s tretjo generacijo cefalosporinov ali coamoxycillin.

Mikrobna flora z abscesom pljuč, empiemom plevra, mešanim gnojnim mediastinitisom, pogosto vključuje anaerobne mikroorganizme. Empirično zdravljenje v takšnih primerih se začne s kombinacijo cefalosporinov druge generacije, aminoglikozidov in metrodgila ali kombinacije amoksicilina s klavulansko kislino, aminoglikozidov in metrodgila ali dioksidina. Takšna kombinacija zagotavlja široko paleto antibakterijskih učinkov z dovolj visoko občutljivostjo mikroflore. Uspeh splošne antibakterijske terapije pljučnih abscesov, piopneumotoraksa, plevralnega empijema je možen le z ustrezno drenažo in sanacijo gnojnih žarišč. V primeru uničenja v pljučih se izvajajo rehabilitacijska bronhoskopija, transparietalne punkcije in drenaža abscesa, pri gangliju pljuč pa se izvajajo torakoabsessotomija in nekroektomija. Z empyemom

28 Poglavje 1. Zdravljenje bolnikov z gnojnimi boleznimi

pleura povzroči plevralno punkcijo, aspiracijsko drenažo. V primeru gnojnega mediastinitisa je prikazana nujna operacija in odvajanje gnojnega žarišča v mediastinumu.

Bolniki z abscesi, gangreno pljuč, empiera pleura, pyopneumothorax, gnojnim mediastinitisom in sindromom hudega sistemskega vnetnega odziva, sepso, ko povzročitelji in njihova občutljivost na antibiotike niso znani. Vodenje antibiotične terapije po klasičnem principu: antibiotiki prve izbire - antibiotiki druge izbire - rezerve antibiotikov v takšnih primerih je zelo tvegano. Neustrezno zdravljenje z grožnjo sepse ali z razvito sepso čez dan ustvarja tveganje za življenje bolnika. Kombinacija protibakterijskih zdravil v prsni gnojni kirurgiji bi morala vključevati zdravila širokega spektra v kombinaciji z zdravili proti anaerobni flori (metrogil, dioksidin, klindomicin).

Povzročitelji pljučnice so različni, a med glavnimi (najpogostejša), skupaj s stafilokoki, je pnevmokokov hemofilni bacil. To je treba upoštevati pri zdravljenju pljučnice. Mikroorganizmi rodu Haemophilus pogosto proizvajajo betalaktamazo, ki uničuje penicilin, ampicilin, cefalosporine prve generacije. To je še posebej pomembno pri kronični ponavljajoči se bolezni. V takšnih primerih so najučinkovitejše cefalosporini druge generacije ali kombinacija ampicilina (amoksicilin) ​​s klavulonsko kislino, sulbaktam. Slednji zavirajo beta-laktamazo.

Pri starejših, oslabljenih bolnikih lahko pljučnico povzroči Klebsiella (po stari terminologiji, pljučnica, ki jo povzroča Friedlanderjeva palica). Takšno pljučnico pogosto spremlja uničenje pljuč, K. pneumoniae lahko povzroči sepso in je odporna na cefalosporine prve generacije. Antibakterijski učinek se lahko doseže pri zdravljenju klebsielne pljučnice s cefalosporini druge generacije ali ampicilinom s klavulonsko kislino. Pri dolgotrajnih kroničnih procesih je K. pneumoniae odporna na vse cefalosporine.

Kombinacija antibiotikov za zdravljenje gnojnih bolezni pljuč in mediastinum predlazhili TA Vanina et al. (1996). Za razširitev spektra protimikrobnega delovanja, izboljšanje farmakokinetičnih parametrov in hkrati doseganje sinergističnega učinka

Priporočamo: rifampicin + amikacin; rifampicin + kolistin; Augmentin + kloramfenikol; ampicilin + fluksoksacilin.

Povečana aktivnost proti intracelularno lociranim patogenom (mikoplazmam, klamidiji) je značilna za kombinacije linkomicina + tetraciklina (doksiciklin, metaciklin); tetraciklini + amikacin + klindomicin; tetraciklini + fuzidin + eritromicin.

Za zaviranje sinteze beta-laktamaze, ki jo proizvajajo sevi, ki so odporni na penicilin, in za povečanje aktivnosti pripravkov so predlagane naslednje kombinacije: augmentin, claforan ali cefazolin + klavulonska kislina; tienam, ciprofloksacin ali ofloksacin + linkomicin.

Abdominalna okužba ima polimikrobno etiologijo, spremlja jo velika bakterijska okužba in odpornost ter hitra sprememba patogena. To določa kompleksnost antibiotične terapije, ki se praviloma začne empirično. Zdravljenje se mora začeti čim prej, ob upoštevanju predvidenega povzročitelja in njegovih lastnosti. Indikacije za antibakterijsko zdravljenje so omejeni in razširjeni peritonitis, lokalizirane oblike gnojne okužbe (destruktivni apendicitis, gnojni gangrenozni holecistitis, gnojni holangitis, pankreasna nekroza, perforacija želodca in črevesja, ekstraabdominalni zaplet - pljučnica, uroinfekcija itd.).

Pri empirični terapiji je treba upoštevati polimikrobno sestavo flore (enterobakterije, vključno z E. coli, anaerobne patogene - bacteroide, predvsem B. Fragilis), tako monoterapijo kot kombinirano zdravljenje. Indikacije za kombinirano zdravljenje so razširjeni peritonitis, abdominalna sepsa, septični šok, ekstra-abdominalne žarišča okužbe, multi-rezistentna mikrobna flora in stanja imunske pomanjkljivosti.

Monoterapija ima več prednosti - zmanjšuje tveganje antagonizma zdravil in toksičnih učinkov na določene organe. Monoterapija v abdominalni kirurgiji se lahko zagotovi le z uporabo novih antibakterijskih zdravil širokega spektra - druge generacije cefalosporinov - cefaperazon (sulbaktam), karbopenemov - meranema, imipenema, piperacilina / tazabaktama.

Aminoglikozid + klindamicin se uporablja v kombinirani terapiji; aminoglikozid + linkomicin; aminoglikozidi + cefalosporini prve, druge generacije; aminoglikozid + piperacilin ali azlocilin. Kombinacija aminoglikozidov s cefalosporini

Top